AIDS

HIV/AIDS

Em todo o mundo a disseminação do vírus da imunodeficiência humana (HIV)
continua em ritmo alarmente. Essa pandemia criou um impacto dramático e
freqneutemente devastador em muitos países. Embora muito se tenha aprendido
sobre essa doença, os pesquisadores não têm previsão de cura no futuro imediato,
prevendo-se que seja crescente o número de indivíduos infectados pelo HIV.
Classificação
Na primavera de 1981 o CDC recebeu muitos relatos de casos de homossexuais
masculinos com pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) e sarcoma de Kaposi.
Inicialmente não havia qualquer causa aparente para a imunossupressão nesses
indivíduos e o CDC denominou a afecção síndrome de imunodeficiência adquirida
(AIDS). Pouco tempo depois o CDC também definou a AIDS: "qualquer doença,
como PPC ou sarcoma de Kaposi, que indique um defeito da imunidade celular em
indivíduo que não tem causa documentada de imunodeficiência". As pesquisas
subsequentes identificaram o HIV como agente causal da AIDS e o CDC revisou a
definição de vigilância para incluir o teste sorológico positivo para HIV. Em 1987 a
definição de AIDS foi revisada para incluir o diagnóstico presuntivo de diversas
afecções, a saber, PPC, sarcoma de Kaposi, candidíase esofágica e toxoplasmose
cerebral. Também foram acrescentadas à lista de definição de AIDS a encefalopatia
e a síndrome consumptiva. Em 1993 o CDC expandiu a definição de AIDS para
incluir pacientes com contagem de CD4 menor que 200 células/mm3. Também
foram acrescentadas três condições clínicas novas - pneumo- nia bacteriana
recidivante, tuberculose pulmonar e câncer cervical invasivo. Essa classificação
mais recente classifica os pacientes com base na contagem de CD4 e nas
características clínicas.
Epidemiologia
Globalmente estima-se que mais de 14 milhões de pessoas estão infectadas por
HIV. Até o ano 2000 as projeções indicam que entre 38 e 108 milhões de pessoas
estarão infectadas por HIV. Atualmente 80% dos casos de AIDS ocorrem em países
em desenvolvimento, usualmente em regiões com recursos limitados para
tratamento e prevenção. A África ainda possui a maior população de indivíduos
infectados, com índices de infecção atuais 10% maiores que os da população geral
em algumas regiões do nosso continente. As projeções indicam que ocorrerá um
aumento dramático no número de casos de AIDS no sudeste e no sul de Ásia e na
Índia. Em regiões fora dos EUA e da Europa predomina a transmissão
heterossexual do HIV, com índices masculino/feminino aproximadamente 1:1. Em
contraste, a homossexualidade masculina e o uso de drogas injetáveis são
responsáveis pela maior parte dos casos nos EUA e na Europa. Em quase todas as
regiões do globo o HIV-1 predomina como vírus causador da AIDS. O HIV-2, que
também causa AIDS, predomina no oeste da África. Embora o HIV-1 e HIV-2
tenham produtos gênicos e modos de transmissão semelhantes, parece que o HIV-
2 é menos virulento, com progressão clínica mais lenta. Até abril de 1992 havia
menos de 40 casos de infecçào por HIV-2 nos EUA, todos identificados em
indivíduos que haviam vivido no oeste da África ou que tinham parceiros sexuais
oriundos dessa região. Modos de Transmissão A transmissão do HIV ocorre principalmente através de três vias: * Contato sexual com intercâmbio de fluídos (fluido vaginal ou sêmen); * Intercâmbio de sangue (uso de drogas injetáveis, transfusão de derivados de sangue e ferimentos percutâneos por picada de agulhas ou de outros instrumentos pérfuro-cortantes); * Intercâmbio perinatal de fluidos entre a mãe e a criança (gravidez, parto ou amamentação). Não há evidências que sugiram a transmissão do HIV por contato íntimo não-sexual, por via aérea, por picada de insetos, pela água e pela manipulação de alimentos. Na maioria das regiões do globo predomina a transmissão por contato sexual. Assim, o principal meio de evitar a propagação do HIV são os programas educativos que promovem o "sexo seguro" entre heterossexuais e homossexuais. Outras medidas preventivas incluem orientação quanto a compartilhamento de seringas e triagem dos anticorpos anti-HIV nos derivados de sangue. Nos serviços de saúde houve relatos de infecção por HIV em indivíduos picados por agulhas com sangue contaminado e por entrada direta na corrente sanguínea através de ferimentos na pele e nas mucosas. Não foi relatado nenhum caso de transmissão por gotículas aéreas, superfícies ambientais e contato de sangue com pele sadia (íntegra). Calcula-se que o risco de infecção por HIV através de picada de agulha seja aproximadamente 0,3%, muito menor que o risco de infecção por vírus da hepatite B por exposição semelhante. O HIV é sensível aos desinfetantes comuns como álcool, fenol, formalina, hipoclorito de sódio (água de lavanderia) e gluteraldeído. A lavagem normal de louças e roupas é suficiente para descontaminação dos utensílios de cozinha e das roupas. Qualquer outra forma de transmissão, como picada de inseto, assentos sanitários, usar a mesma toalha, ou o mesmolençol, dormir na mesma cama, estar no mesmo ônibus, nadar na mesma piscina, apertar a mão, abraçar ou beijar a pessoa infectada, é mero folclore, e não possui nenhuma base científica. Patogenia Muitos laboratórios de pesquisa confirmaram que o HIV, membro da sub-família de retrovírus humanos lentos, é de fato a causa da AIDS. O HIV, como os outros retrovírus humanos, contém transcriptase reversa, uma enzima que permite a transcrição do RNA viral em DNA. Esse processo também permite que o DNAS neoformado seja incorporado no genoma da célula hospedeira. O HIV adere preferencialmente em células com proteína CD4 nasuperfície: linfócitos CD4+ (T4), monócitos e células da microglia. Logo após a adesão do HIV na proteína CD4 ocorrem complexas mudanças de conformação que culminam na fusão das membranas do vírus e do hospedeiro. Após esse processo, o núcleo viral entra na célula e a transcriptase reversa transforma o RNA viral simples em DNA viral, que, por sua vez, se integra no DNA do hospedeiro. Esse DNA integrado, chamado provírus, pode ficar latente ou reativar-se intermitentemente. Durante o processo de reativação, a célula hospedeira transcreve o DNA proviral em RNA mensageiro, seguindo-se a transcrição do RNA viral em proteínas virais. Essas proteínas são então clivadas e montadas em um vírion incompleto que finalmente é eliminado da célula. Durante o processo de eliminação, o vírion incompleto é revestido com componentes da membrana do hospedeiro, formando, assim, um vírion HIV completo. Embora a ligação do HIV aos linfócitos CD4 auxiliadores provavelmente seja uma etapa crítica na imunopatogenia da infecção, o mecanismo exato pelo qual o HIV depleta gradativamente essas células ainda é desconhecido. Supõe-se que as células CD4 sejam destruídas através da combinação da infecção direta to HIV e por processos imunológicos indiretos. As células CD4 diminuem em média até
50-80 células/mm3 por ano e essa depleção tem efeito adverso profundo no sistema imunológico, que se caracteriza principalmente por intensa diminuição de resposta a uma grande variedade de patógenos e a tumores malignos. A contagem de células CD4 atualmente tem amplo uso na clínica como marcador geral da imunocompetência dos indivíduos infectados pelo HIV. O HIV também tem efeitos marcantes em outras células T do sistema imunológico, especialmente as CD8 (T8). A relação CD4/CD8, normalmente em torno de 2:1, diminui gradativamente na infecção pelo HIV, inicialmente pelo aumento de células CD8 e depois principalmente pela diminuição intensa de células CD4. Os Testes Sorológicos Os métodos mais comuns para diagnóstico de infecção por HIV são os testes sorológicos. O ensaio de imunoabsorção por ligação enzimática (ELISA ou EIA), que habitualmente se positiva 3 meses após a infecção (e quase sempre após 6 meses), ainda é o teste sorológico mais usado. A sensibilidade dos testes de ELISA comerciais varia de 93,4% a 99,6%, com especificidade entre 99,2% e 99,8%. Em populações com baixa prevalência de infecção, a especificidade de 99,8% não é valor 100% preditivo para o teste positivo, podendo ocorrer falso-positivo. Por esse motivo, o teste de Western Blot, que tem especificidade muito maior que o ELISA, é usado como exame confirmatório. O Western Blot pode identificar especificamente a presença de proteínas (faixas de anticorpos). Outros métodos usados para detecção de infecção por HIV são a cultura, a detecção direta de antígenos do HIV e o exame de PCR. Agora existem testes rápidos utilizados como parâmetro para o início de quimioprofilaxia contra o HIV, em situações de urgência em que profissionais de saúde se expõem a material biológico. Manifestações Clínicas Os indivíduos com infecção por HIV desenvolvem um grande número de doenças resultantes da imunossupressão induzida pelo vírus. Após a doença aguda por HIV, predominam as doenças orais e cutâneas nos pacientes na fase inicial (CD4+ > 500 cél/mm3) e na fase média da doença (CD4+ entre 200 e 500 cél/mm3). Subsequentemente, nos últimos estágios da infecção por HIV (CD4+ <200 cél/mm3), os pacientes frequentemente apresentam infecções oportunistas e/ou tumores malignos que acometem mais comumente os sistemas respiratório, gastrointestinal e o SNC (sistema nervoso central). Os pacientes frequentemente se apresentam com múltiplos problemas clínicos, especialmente aqueles nos estágios finais da doença. Após a infecção aguda por HIV, estima-se que 30-50% dos indivíduos apresentam manifestações clínicas que tipicamente surgem 2-4 semanas após a contaminação. Os sintomas e sinais, frequentemente descritos como semelhantes aos da mononucleose, são caracterizados por febre, exantema, dor de garganta e linfadenopatia. Outros sinais e sintomas incluem mialgia, cefaléia, ulcerações de mucosas (oral, vaginal e peniana), paralisia facial e hepatoesplenomegalia. Geralmente esse quadro agudo dura 1-2 semanas. Depois desse período o número de células CD4 cai transitoriamente, seguindo-se um aumento rápido no número de células CD8+. Presumivelmente a intensa resposta de CD8 tem papel importante no controle inicial da infecção aguda por HIV. O diagnóstico de infecção por HIV, com teste negativo para anticorpos, usualmente é confirmado pelo teste positivo de antígeno p24.
Sinais e Sintomas Os principais sinais e sintomas relatados e verificados em pacientes já doentes de AIDS são: * Perda de peso sem motivo aparente (geralmente o paciente perde cerca de 10% do seu peso corpóreo) * Escamações na pele - pacientes sintomáticos (que já apresentam sintomas da AIDS) geralmente apresentam uma escamação denominada por dermatite seborréica, que pode localizar-se em pontos específicos ou infestar o corpo. Coça e escama permanentemente. * Suores noturnos * Cansaço constante * Falta de apetite * Diarréia crônica - diarréia forte por mais de 1 mês * Febre - mais de 38ºC de febre por período igual ou maior a 1 mês Mulheres e HIV Embora haja poucas pesquisas sobre o papel do gênero na evolução clínica da infecção pr HIV, os dados disponíveis sugerem que os sintomas, os achados laboratoriais e a sobrevida são semelhantes em ambos os sexos. Os padrões de infecções oportunistas também parecem ser semalhantes, com duas exceções: nas mulheres a candidíase esofagiana é mais frequente e o sarcoma de Kaposi menos frequente. Na maioria das regiões pandêmicas as mulheres tendem a ser mais jovens, menos favorecidas socialmente e a fazer parte das etnias hispânica e africana. Muitas mulheres infectadas por HIV têm filhos e com frequência são mães de família solterias, vivendo com outros membros da família HIV-positivos. Essas diferenças sócio-econômicas dificultam o acesso aos serviços de saúde e podem aumentar a morbidade e a mortalidade. A infecção por HIV pode afetar a gravidez em diferentes estágios da sua evolução. A frequência, a gravidade e a resposta ao tratamento de muitos problemas ginecológicos podem ter relação com a magnitude da imunossupressão. Qualquer que seja o estágio da evolução da infecção por HIV, assegura-se às mulheres infectadas o diagnóstico precoce, a intervenção necessária e o tratamento agressivo de problemas ginecológicos. As mulheres infectadas por HIV têm índices mais altos de HPV e displasia cervical. Além disso, o carcinoma cervical invasivo foi recentemente acrescentado às doenças definidoras de AIDS. O Papanicolaou é recomendado a cada 6 meses para detecção precoce de anomalias cervicais, com seguimento e biópsia dos casos anormais. As verrugas genitais e o condiloma acuminado também são causados por HPV e têm sido ligados à displasia cervical. As verrugas também podem se transformar em lesões extensas e refratárias ao tratamento. Os condilomas do colo uterino usualmente são assintomáticos e visíveis à colcoscopia. O efeito do HIV na gravidez ainda é desconhecido. Os filhos de mulheres infectadas podem se infectar ainda no útero, durante o parto e através do aleitamento materno. As estimativas dos índices de transmissão de HIV variam de 13% a 30%, com índices maiores nos países em desenvolvimento. Quando a sorologia positiva para HIV é diagnosticada precocemente, a mulher pode
fazer uso do AZT como profilaxia, com o objetivo de reduzir as chances de dar à luz uma criança infectada pelo HIV. O AZT cápsulas durante a gestação e o AZT injetável durante o parto reduzem em 80% as possibilidades de a mãe infectar seu filho. O HIV pode causar o aborto expontâneo do feto, ou causar lesões de ordem cardíaca, respiratória ou neurológica no bebê, e levá-lo precocemente à morte. Tratamento Atualmente a AIDS possui tratamento. Dependendo do estágio em que a doença se encontra e do início da terapia, é possível que o pacientes doente de AIDS volte ao estágio de assintomático, não apresentando mais nenhum sintoma da doença. Isto é conseguido através da terapia anti-retroviral, que se utiliza de duas ou mais drogas em associação para inibição dos principais ciclos de replicação do vírus. Esta associação é conhecida comumente como Coquetel, mas no meio médico é chamada de Terapia Tríplice. Até a presente data, existem várias drogas utilizadas nas terapias anti-retrovirais em pacientes portadores de HIV/AIDS (em verdade há mais outras drogas já desenvolvidas e disponíveis no mercado, mas que não foram adotadas pelo Ministério da Saúde). Estas drogas se dividem em dois principais grupos: Inibidores da Transcriptase Reversa e Inibidores da Protease. Essas drogas são distribuídas gratuitamente na rede pública de saúde. São elas: * AZT * Didanosina * Zalcitabina * Lamivudina * Biovir (AZT+Lamivudina) * Estavudina * Indinavir * Saquinavir * Ritonavir * Nelfinavir * Nevirapina * Delavirdina * Efavirenz * Agenerase A terapia consta de 3 ou mais drogas associadas. O paciente não se utiliza de todas drogas de uma vez só. Seus efeitos colaterais são muito fortes, o que muitas vezes força os pacientes alternar de terapia para sua melhor adaptação e resposta ao tratamento. O custo do tratamento com anti-retrovirais é muito elevado. Anualmente, o Ministério da Saúde gasta milhões na aquisição destes medicamentos. Justamente em virtude deste alto custo, o Brasil comprou a tecnologia para fabricação dos anti-retrovirais aqui mesmo no país, barateando, assim, o custo de um tratamento. Hoje o Brasil já produz algumas das drogas existentes para distribuição na rede pública, e em breve estará doando este Know How a países menos favorecidos, como os da África. Fonte: Atlas de Doenças Sexualmente Transmissíveis - Segunda Edição Stephen A Morse Adele A Moreland King